Goon Homepage

Udfyld venligst følgende ansøgningsformular.

Felter som skal udfyldes er markeret med fede typer.

Trin 1

Trin 2

Anslået forbrug af brændstof i ltr. pr. mdr.

Kundenavn (printes på kortet) maksimalt 22 bogstaver

Antal kort

Andre oplysninger på kortet (f.eks. registreringsnummer, chaufførens navn eller lign.)

Kort 1

Kort 2

Kort 3

Kort 4

Kort 5

Kort 6

Kort 7

Kort 8

Kort 9

Kort 10

Kort 11

Kort 12

Kort 13

Kort 14

Kort 15

Kort 16

Kort 17

Kort 18

Kort 19

Kort 20

Trin 3

Vilkår og betingelser

Jeg accepterer og vil overholde de gældende vilkår og bestemmelser

Jeg accepterer ovennævnte forhold

Trin 4

Dette er sidste sektion i ansøgningen og omfatter oplysninger til PBS.

Referencenummer:

Betaling

Betalingsservice (privat) eller Leverandørservice (erhverv)

Jeg bekræfter hermed, at have modtaget kortbestemmelserne fra European Diesel Card Limited. Jeg er indforstået med, at kortbestemmelserne er gældende for de ansøgte og evt. fremtidige kort, som jeg måtte ansøge om.

Ved min accept giver jeg samtykke til, at European Diesel Card Limited må indsamle oplysninger til brug for behandling af min ansøgning samt tilladelse til betaling via betalingsservice eller leverandørservice.

Yderligere informationer om PBS Leverandørservice finder du på deres hjemmeside:
http://www.pbs.dk/da/produkter/leverandoerservice

Bankens navn og adresse

Registreringsnummer

Kontonummer

UnderskriftDato

Print venligst sidste side af ansøgningen, underskriv og fremsend den til:

European Diesel Card Ltd., Valnæsvej 1, 4700 Næstved

For at afslutte din ansøgning, skal du klikke på Indsend.